
Este material apresenta um guia estruturado para o treinamento de profissionais de saúde sobre o Núcleo de Segurança do Paciente e a gestão de riscos hospitalares. O conteúdo define conceitos fundamentais da Organização Mundial da Saúde, diferenciando falhas que não atingem o paciente de eventos que causam danos reais. A abordagem enfatiza a transição de uma cultura punitiva para uma cultura justa, onde o erro é visto como uma oportunidade de aprendizado e aprimoramento dos processos internos. Através do Modelo do Queijo Suíço, explica-se como barreiras sistêmicas podem evitar falhas humanas e técnicas na assistência. O texto reforça que a notificação de incidentes é uma ferramenta essencial de cuidado e responsabilidade coletiva, visando a melhoria contínua da segurança institucional. Por fim, detalha-se o fluxo de investigação e as metodologias aplicadas para garantir que a assistência hospitalar seja cada vez mais segura e eficiente.
- Professor: Camila Schaffazick




